支气管哮喘简称哮喘病，是一种由多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸性细胞参与的气道慢性炎症。在小儿病例，主要为变应性炎症，这种慢性炎症是导致患者气道高反应性的主要因素。对易感者，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物的高反应性。
【病因】
支气管哮喘的病因是多方面的，包括特异性体质这一内在因素及致敏原等外在因素。
(一) 遗传的过敏体质
患哮喘的小儿常可查到有皮肤和粘膜的渗出性病变倾向，如患过湿疹、荨麻疹、血管神经性水肿等病史，且家族成员常有类似病史。
(二) 致敏原 致敏原可分为三类：
① 引起感染的病原体及其毒素，如常引起呼吸道疾病的合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。此外一些局部的感染灶，如鼻窦炎、扁桃体炎等也可成为发病的诱因。
② 吸入物和刺激物的吸入，如灰尘、花粉、螨、冷空气、化学气体等常可刺激人体引起支气管哮喘的发作。
③ 某些食物如海产品、牛奶、香料、冰冻食物等，也可引起婴幼儿哮喘发作，但为数较少，4～5岁后通常逐渐减少。
【发病机理】
目前已证实，支气管哮喘具有很强的遗传倾向，尽管哮喘的相关基因还未明确，研究已表明可能存在数种哮喘的遗传易感性基因。有证据表明，过敏体质与u号染色体长臂上的一个标记基因有关，但具有过敏体质的人约占人口总数大约40％，而实际发生哮喘的仅有5％，故很可能环境因素在发病上起着重要的作用。
炎症细胞在哮喘的发病中起着重要的作用，在肺部，肥大细胞主要游离于支气管腔内、气道基底膜下、肺泡间隔等部位，由肥大细胞释放的炎症介质如组胺、嗜酸性细胞趋化因子(ECF)、中性粒细胞趋化因子(NCF)、5-羟色胺、白细胞三烯(LT3)、前列腺素(PGS)、血小板活化因子(PAF)等在发病上起着重要的作用。这些介质激活细胞内环磷酸腺苷(cAMP)，导致膜蛋白磷酸基释放花生四稀酸，后者又可代谢为各种介质。各种各样的炎症介质对气道的作用不同，它们之间相互作用促使气道高反应性的形成，产生哮喘的病理特征，如气道平滑肌收缩，微血管渗漏，血浆渗出并导致粘膜水肿，粘液分泌亢进，粘液栓形成。
【临床表现】
起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前往往有1～2天的上呼吸道感染症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现，并可有明显的咳嗽、喘息。年长儿起病往往较突然，常以一阵阵咳嗽为开始，继而出现喘息、呼吸困难等。
(一) 急性发作时症状
急性发作时，患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，以呼气性困难更为显著，面色苍白，鼻翼扇动，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，辅助呼吸肌收缩，自诉胸闷、气短，甚至说话时字词不能连续。经过适当处理，如果咳嗽后能排出白色粘稠痰液，症状可稍为减轻。婴幼儿以腹式呼吸为主，因其胸廓柔软，常不出现端坐呼吸，但常喜家长抱着，头部俯贴于家长肩上，情绪不安、烦躁等。吸气时出现"三凹征"，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋弓下部呈现凹陷，而在呼气时因胸腔内压增高，胸骨上下部反见凸出。年长儿可见颈静脉怒张。听诊可有哮鸣音或干湿罗音，有时呼吸音可被其掩盖，如气道梗阻严重，呼吸音可明显减弱。心率常加快，出现肺气肿时肝脾于肋下可触及，严重病例可并发心力衰竭。
(二) 发作间歇期症状
在此期病人常自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，无哮鸣音，但多数患儿症状和体征全部消失。
(三) 咳嗽变异型哮喘的症状
气道高反应性是支气管哮喘发病的基础，由于气道高反应性的程度不同，临床上出现的症状也就不一样，少数患者只表现为呼吸道过敏的症状，如反复咳嗽、定时的阵咳及刺激后的痉咳。这些病人可以没有喘息，甚至没有干湿性罗音，但可能有变应性疾病病史，如湿疹、过敏性鼻炎或荨麻疹。其血清IgE可能升高，抗过敏药或平喘药有效。如果进行气道反应性测定(过去称支气管激发试验)，可能会出现异常。这种以咳嗽为主要表现的哮喘，也称咳嗽变异型哮喘，往往起病较早，多在3岁前就有表现，如未经特殊处理，可以发展为典型哮喘，也可以一直表现为咳嗽变异型哮喘。
反复的哮喘发作经过一段长的时期，可能会导致肺气肿，这时胸廓前后径加深呈桶形胸。严重者发育受阻，其身材瘦弱矮小，这些患儿常伴有过敏性鼻炎及鼻窦炎。以上变化在儿童期若能获得有效的治疗，大部分都会恢复。
【诊断】
详细询问病史，寻找致敏原，了解家族及本人的过敏史，结合患儿呼气性吸困难，肺部的哮鸣音，诊断并不困难。但必须与喘息性支气管炎、支气管肺炎及其他引起喘憋及呼吸困难的疾病相鉴别。实验室检查可见血中嗜酸粒细胞及嗜碱粒细胞增高，血清免疫球蛋白E的水平增加。
哮喘患儿的胸部X线检查通常是正常的，少数病人可出现肺气肿征象。
肺通气功能检查及气道反应性测定有助于哮喘的诊断，但年幼儿童难以配合，故对此两项检查受一定限制，此外皮肤变应原试验也可作辅助诊断。
儿童哮喘诊断标准 (全国儿童哮喘防治协作组1993年制定的试行方案)
(一) 婴幼儿哮喘诊断标准(计分法)
1．计分法
凡年龄3次(3分)；
② 肺部出现喘鸣音(2分)；
③ 喘息突然发作(1分)；
④ 其他特应性病史(1分)；
一、二级亲属中有哮喘病史(1分)。
2．评分原则
(1) 总分≥5分者诊断婴幼儿哮喘。
(2) 喘息发作只2次或总分≤4分者初步诊断为可疑哮喘(喘息性支气管炎)，如肺部有喘鸣音可作以下任意一试验：
① 1％肾上腺素每次0.01ml／kg，皮下注射，15～20分钟后喘息缓解，或喘鸣音明显减少者加2分。
② 以舒喘灵气雾剂或舒喘灵溶液雾化吸入，观察喘息或喘鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。
(二) 3岁以上儿童哮喘诊断标准
1．喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。
2．发作时肺部闻及喘鸣音。
3．平喘药有明显疗效，疑似病例可选用1％肾上腺素皮下注射o．Olml／kg，最大量不大于o．3mi／次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显疗效。
(三) 咳嗽变异性哮喘诊断标准
1．咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。
2．用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。
3．有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。
(四) 病情分度 如 >5岁儿童可同时参考最大呼气流速(PEF)及PEF变异率。
1．轻度 短暂发作6L／min，每2～4小时吸入1次。
② 如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片--全特宁4mg。
(3) 色甘酸钠气雾剂吸入，每日4次，每次2揿，吸入方法同上。
(4) 口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法给药。
(5) 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0．5～lmg(3岁以下用0．5mg，3岁以上用lmg)，每12小时用药1次。
以上方案，(1)、(3)及(2)、(4)各2项中，根据病情，可合用或只选其中1项。如按上述方案治疗无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。
(三)重度支气管哮喘的治疗
1．临床特征
① 持续不断的症状；
② 日常活动受限；
③ 频发的夜间哮喘(每周>2次)；
④ 经常需要住院或急诊治疗(每月>2次)；
⑤ FEV，在60％预计值以下，PEF变异率在常规用药后，其变化率仍在20％～30％。
2．治疗目的
① 改善肺功能；
② 接近正常活动水平；
③ 减少PEF变异率变化；
④ 减少突然发作时口服糖皮质激素的用量；
⑤ 减少夜间发作；
⑥ 减少使用p：肾上腺素能受体激动剂的次数；
⑦ 减少急性发作；
⑧ 减少住院或急诊次数。
3．治疗措施
(1) 糖皮质激素
① 局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日可吸入8～16揿(400～800ug)。早晨1次应用。通过储雾罐吸入，或用碟式干粉吸入器。如用必酮碟，则用200ug的剂型，每日清晨2～4药泡，吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口。如全身应用糖皮质激素，则在停用全身激素后应用。
② 全身应用糖皮质激素：在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为l～1.5mg／kg，早晨1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂持。
(2) β2肾上腺素能受体激动剂
① 吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每日可用4-6次，每次l～2揿(100～200pg)，吸入方法同上。或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，则用200ug的剂型，每日4～6次，每次用1药泡。如在医院中治疗，亦可用0.5％ventolin以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次用0.5％ventolin 0.01～0.03ml／kg。最大量为每次lml，用2～3ml生理盐水稀释，氧气或压缩空气的气流量>6L／min，每1～2小时吸入1次。
② 全特宁每日2次，每12小时1次，每次4mg。
(3) 色甘酸钠气雾剂 每日4次，每次2揿，吸入方法同前。
(4) 茶碱缓释片 每日2次，如用茶喘平，可按上述剂量将茶喘平1天总量平均分为3次给药。应用茶碱类药物，最好有血浆药浓度监测，以使血浆茶碱浓度为5～15ug／m1为宜。
(5) 细胞膜稳定剂 如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用lmg)，每12小时用药1次。
(四) 缓解期的处理与预后
对支气管哮喘的治疗，过去由于错误地以为，支气管痉挛是其发病的主要基础，因此在治疗上片面强调支气管解痉剂的应用。但正如以上所述，随着解痉剂的应用加多，支气管哮喘的预后越来越严重，而且病死率也增加。病情时好时差，迁延日久，以致发展为成人哮喘。部分病人甚至并发肺气肿、肺心病。因此，错误地认为，支气管哮喘是不能根治的。另一种倾向是，由于部分病人在青春期以后可自然缓解，故以为小儿支气管哮喘是不用治疗的，甚至对于婴幼儿是否存在有支气管哮喘也发生怀疑。
当前，由于对支气管哮喘发病机制的正确认识，认识到支气管哮喘的发病基础是气道的慢性炎症，这种慢性炎症，在小儿更主要是变应性炎症，这种炎症即使是在缓解期也存在，在经受变应原刺激后，炎症反复发生，以致病情越演越剧。故频繁发作者，治疗较难，预后较差。治疗越迟，预后也越差。而且即使部分在青春期后自然缓解者，以后还会有部分复发，因此，目前对支气管哮喘的治疗对策，就不能仅限于有症状时的治疗，而在于彻底消除其气道炎症，降低其气道高反应性。最主要的当然是避免接触致敏原，此外，就是要在缓解期进行抗炎和抗变态反应的处理。正如上所述，支气管哮喘的预后，与治疗早晚、合理治疗及彻底治疗的关系甚大。
目前，对于支气管哮喘的抗炎治疗到底要持续多久，还没有一个统一的意见，也应该根据每个病人的具体情况而定。一般认为，支气管解痉药，在症状完全控制后可逐渐减量，以至停用。但抗炎治疗，如糖皮质激素吸入疗法，则主张长期应用，根据病人情况，一般主张至少要用1～3年。
编辑：Jacky
